Dokumen untuk Mengajukan Klaim di Allianz

MENINGGAL DUNIA

1. Polis Asli
2. Fotocopy Identitas Diri Tertanggung
3. Fotocopy Identitas diri Ahli Waris, jumlah …… orang
4. Fotocopy akta lahir untuk tertanggung/Ahli Waris di bawah umur
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Fotocopy Surat Nikah/Surat Cerai
7. Formulir pengajuan klaim meninggal dunia, diisi dan ditandatangan ahli waris
8. Formulir Surat Keterangan Dokter tentang Penyebab Kematian
9. Formulir Keterangan Kesehatan yang lebih luas
10. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis, diisi dan ditandatangan di atas materai oleh ahli waris/tertanggung
11. Formulir Pemberitahuan no. rekening/Fotocopy Buku Rekening
12. Formulir Surat Kuasa Ahli Waris apabila dikuasakan kepada orang lain atau ahli waris lebih dari satu (tandatangan di atas materai)
13. Surat Keterangan Meninggal dari Instansi Pemerintah yang berwenang (Kutipan Akta Kematian) yang dilegalisir
14. Surat Keterangan meninggal dari rumah sakit
15. Surat Keterangan Meninggal dari kelurahan yang dilegalisir
16. Jika meninggal di rumah tanpa perawatan dokter, buat kronologis kematian dan ditandatangani oleh ahli waris
17. Copy hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tertanggung
18. Bila usia polis kurang dari 2 tahun, maka dilampirkan list rumah sakit/dokter/klinik/istansi kesehatan lainnya yang pernah dikunjungi tertanggung dengan alamat beserta no. telpon
19. Dokumen lain yang menunjang, jika diperlukan

Formulir penting pengajuan klaim cacat tetap total dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di sini

MENINGGAL DUNIA KARENA KECELAKAAN

1. Polis Asli
2. Fotocopy Identitas Diri Tertanggung
3. Fotocopy Identitas diri Ahli Waris, jumlah …… orang
4. Fotocopy akta lahir untuk tertanggung/Ahli Waris di bawah umur
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Fotocopy Surat Nikah/Surat Cerai
7. Formulir pengajuan klaim meninggal dunia karena kecelakaan, diisi dan ditandatangan ahli waris
8. Formulir Surat Keterangan Dokter tentang Penyebab Kematian (diisi dan ditandatangani dokter)
9. Formulir Keterangan Kesehatan yang lebih luas
10. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis, diisi dan ditandatangan di atas materai oleh ahli waris/tertanggung
11. Formulir Pemberitahuan no. rekening/Fotocopy Buku Rekening
12. Formulir Surat Kuasa Ahli Waris apabila dikuasakan kepada orang lain atau ahli waris lebih dari satu (tandatangan di atas materai)
13. Surat Keterangan Meninggal dari Instansi Pemerintah yang berwenang (Kutipan Akta Kematian) yang dilegalisir
14. Surat Keterangan meninggal dari rumah sakit
15. Surat Keterangan Meninggal dari kelurahan yang dilegalisir
16. Bila Meninggal/Cacat karena kecelakaan, lampirkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dari Kepolisian
17. Bila Meninggal tidak wajar (cth: pembunuhan / bunuh diri), lampirkan hasil otopsi atau visum oleh dokter.
18. Copy hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tertanggung
19. Jika meninggal di rumah tanpa perawatan dokter harap lampirkan kronologi kematian
20. Dokumen lain yang menunjang, jika diperlukan

 Formulir penting pengajuan klaim cacat tetap total dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di sini

PENYAKIT KRITIS

1. Polis Asli
2. Kwitansi terakhir
3. Fotocopy identitas (KTP) tertanggung
4. Formulir Pengajuan Klaim Penyakit Kritis
5. Formulir keterangan yang diisi dokter tentang penyakit yang diderita
6. Hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan
7. Surat Kuasa Pemaparan isi rekam medik
8. Formulir Pemberitahuan nomor rekening

Catatan :

Klaim penyakit kritis diajukan selambat-lambatnya 30 hari sejak diagnosa penyakit kritis

Formulir penting pengajuan klaim penyakit kritis dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di sini

CACAT TETAP TOTAL (TOTAL PERMANEN DISABILITY)

1. Polis asli
2. Fotocopy identitas diri tertanggung
3. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis, diisi dan ditandatangan di atas materai oleh ahli waris/tertanggung
4. Formulir Pemberitahuan no. Rekening/Fotocopy Buku Rekening
5. Bila Meninggal/Cacat karena kecelakaan, lampirkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dari Kepolisian
6. Copy hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tertanggung
7. Formulir Pengajuan Klaim Cacat
8. Formulir Surat Keterangan Dokter tentang cacat tetap total
9. Foto rontgen dari bagian isi rekam medik
10. Dokumen lain yang menunjang, jika diperlukan

Catatan :

Klaim cacat tetap total diajukan selambat-lambatnya 210 hari sejak tanggal terjadinya cacat tetap total

Formulir penting pengajuan klaim cacat tetap total dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di sini

 PEMBEBASAN PREMI (PAYOR)

1. Polis Asli
2. Fotokopi KTP Tertanggung
3. Formulir Pengajuan pembebasan premi
4. Formulir keterangan dokter tentang penyakit yang diderita
5. Formulir cacat tetap total diisi oleh dokter (diisi apabila disebabkan cacat tetap total)
6. Hasil Pemeriksaan yang telah dilakukan
7. Surat Kuasa Pemaparan isi rekam medik

Formulir penting pengajuan klaim pembebasan premi dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di sini

 Flexy Care/ Allisya Care/ Maxi Violet

1. Kwitansi asli yang bermaterai atau copy kwitansi dari RS yang dilegalisir
2. Formulir klaim yang diisi tertanggung dan ditandatangani oleh dokter yang merawat dengan cap dari Rumah Sakit
3. Klaim diajukan selambat-lambatnya 30 hari setelah berakhirnya perawatan

Formulir penting pengajuan klaim Flexy Care/ Allisya Care/ Maxi Violet dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di sini

 Catatan:

– Klaim meninggal dunia diajukan selambat-lambatnya 60 hari sejak terjadinya meninggal dunia.

– Klaim penyakit kritis diajukan selambat-lambatnya 30 hari sejak diagnosa penyakit kritis.

– Klaim kecelakaan diajukan selambat-lambatnya 60 hari sejak tanggal terjadinya kecelakaan.

– Klaim cacat tetap total diajukan selambat-lambatnya 210 hari sejak tanggal terjadinya cacat tetap total.

– Klaim payor benefit karena cacat tetap total diajukan selambat-lambatnya 210 hari sejak tanggal terjadinya cacat tetap total. Klaim payor benefit karena penyakit kritis selambat-lambatnya 30 hari sejak terdiagnosa penyakit kritis.

– Klaim Flexicare Family/Allisya Care/Maxi Violet diajukan selambat-lambatnya 30 hari setelah berakhirnya perawatan.

– Semua formulir klaim yang diperlukan dapat diperoleh melalui agen, atau diunduh di sini